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A cura di: Riccardo Dalle Grave, Segretario Scientifico AIDAP

Gli effetti negativi dei disturbi dell’alimentazione sulla salute fisica e il funzionamento psicosociale degli individui che ne sono colpiti, la parziale efficacia dei trattamenti in un ampio sottogruppo di pazienti e l’elevata incidenza di questi disturbi nell’adolescenza e nella prima età adulta hanno stimolato negli ultimi anni un considerevole interesse nei confronti della loro prevenzione. In particolare, molti sforzi sono stati dedicati a sviluppare programmi di prevenzione scolastici perché i disturbi dell’alimentazione iniziano nell’adolescenza e la scuola è potenzialmente il luogo migliore per accedere alla maggior parte degli adolescenti. Programmi scolastici di prevenzione sono stati sviluppati e valutati da studi controllati in numerosi Paesi occidentali (es. Canada,Stati Uniti d’America,Norvegia,Svizzera,Olanda,Inghilterra, Italia,Spagna, Croazia, Australia ed Israele) e un ampio bagaglio di conoscenza è oggi disponibile sulla loro efficacia e i loro limiti.

 

Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione: alcune definizioni

La prevenzione dei disturbi dell’alimentazione si colloca all’interno delle aree di intervento della salute pubblica, definita come il processo di mobilizzare risorse locali, regionali, nazionali e internazionali per risolvere i maggiori problemi che affliggono la comunità.

Il sistema classificativo originario per la prevenzione nel campo della salute pubblica, proposto dalla Commission on Chronic Illness, prevedeva tre livelli di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) definiti in termini di obiettivi nei confronti del disturbo o della malattia (Tabella 1).

 

Tabella 1. I tre tipi di prevenzione (Commission on Chronic Illness, 1957)

Prevenzione primaria. Cerca di diminuire il numero di nuovi casi di un disturbo o di una malattia (incidenza).

Prevenzione secondaria. Cerca di diminuire il tasso di casi stabiliti di un disturbo o una malattia nella popolazione (prevalenza).

Prevenzione terziaria. Cerca di diminuire la quantità di disabilità di un disturbo esistente.

 

La definizione della Commission on Chronic Illness non è stata universalmente accettata e ha determinato disaccordi e confusione. Gordon ha proposto un nuovo sistemo classificativo adottando una prospettiva basata sul “rischio beneficio” derivata  dall’assunto che il rischio di un individuo di ammalarsi deve essere pesato contro il costo, il rischio e il disagio dell’intervento preventivo. Il sistema classificativo di Gordon, che prevedeva tre livelli di prevenzione (universale, selettiva e indicata), è stato successivamente modificato dall’Institute of Medicine ed oggi è adottato dalla maggior parte degli operatori della salute che si occupano di prevenzione (Tabella 2).

 

Tabella 2. Livelli di  prevenzione proposti dall’Institute of Medicine (Mrazek & Haggerty, 1994)

Prevenzione universale. Sono interventi diretti al grande pubblico o a un intero gruppo di una popolazione che non è stato identificato sulla base del rischio individuale.

Prevenzione selettiva.  Sono interventi diretti agli individui o a un sottogruppo della popolazione il cui rischio di sviluppare un disturbo mentale è significativamente al di sopra della media, come evidenziato da fattori di rischio biologici, psicologici o sociali.

Prevenzione indicata. Sono interventi diretti a individui ad alto rischio che sono identificati per avere sintomi o segni premonitori minimi ma rilevabili di un disturbo mentale, o marcatori biologici che indicano la predisposizione a un disturbo mentale, ma che non soddisfano i criteri DSM.

 

Evoluzione dei programmi scolastici di prevenzione dei disturbi dell’alimentazione

I programmi di prima generazione hanno adottato un approccio psicoeducativo (didattico) che forniva informazioni sulla nutrizione, sull’immagine corporea, sui disturbi dell’alimentazione e sui loro effetti dannosi. Questi programmi hanno determinato un incremento della conoscenza ma non una modificazione delle attitudini disfunzionali (es. l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo) e dei comportamenti non salutari (es. la restrizione dietetica).

I programmi di seconda generazione hanno affrontato alcuni fattori di rischio empiricamente stabiliti, mantenendo un approccio didattico. In generale questi programmi hanno ridotto alcuni fattori di rischio, ma non i sintomi dei disturbi dell’alimentazione.

I programmi di terza generazione, infine, hanno affrontato alcuni fattori di rischio empiricamente stabiliti utilizzando un approccio educativo interattivo ed esperienziale e innovative procedure e strategie progettate per modificare le attitudini disfunzionali e i comportamenti non salutari. Esempi includono l’approccio basato sulla dissonanza cognitiva, le tecniche di ristrutturazione cognitiva per sfidare le attitudini disfunzionali nei confronti del peso e della forma del corpo, i messaggio video per dissuadere i partecipanti a fare una dieta, le tecniche attive (es. automonitoraggio) per incoraggiare una modificazione delle abitudini alimentari, i videotape di prevenzione sulla diete e sull’immagine corporea, le strategie per migliorare l’immagine corporea e l’autostima e i programmi multimediali su Internet con materiale psicoeducativo di autoaiuto. Questi programmi hanno ridotto alcuni fattori di rischio e sintomi dei disturbi dell’alimentazione.

 

Effetti dei programmi scolastici di prevenzione dei disturbi dell’alimentazione

Negli ultimi 15 anni numerosi programmi scolastici di prevenzione dei disturbi dell’alimentazione sono stati valutati da studi controllati e randomizzati e l’efficacia di questi studi è stata analizzata da revisioni sistematiche.

Le conclusioni di una recente metanalisi, che ha esaminato 66 studi di 51 programmi di prevenzione diversi, sono le seguenti:

  • Il 51% ha ridotto almeno un fattore di rischio empiricamente stabilito.
  • Il  29% ha prodotto una riduzione significativa dei sintomi dei disturbi dell’alimentazione.
  • Il programma “Progetto Corpo” basato sulla dissonanza cognitiva , il cui manuale è disponibile anche in lingua italiana, ha ridotto il rischio futuro d’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione. In particolare, i partecipanti assegnati all’intervento hanno ottenuto una riduzione del 60% del rischio d’insorgenza di disturbi dell’alimentazione rispetto ai controlli durante il periodo di tre anni di follow-up.
  • La riduzione dei fattori di rischio non si traduce sempre in una riduzione dei sintomi.
  • L’effect size degli interventi è piccolo (r = .10 to .18 per i fattori di rischio al post-test; r = .13 al post-test e al follow-up per i sintomi dei disturbi dell’alimentazione), questo significa che c’è un ampio spazio per migliorare l’efficacia dei programmi preventivi,
  • Numerosi programmi hanno ridotto i sintomi dei disturbi dell’alimentazione anche al follow-up.
  • I programmi efficaci si sono focalizzati sull’insoddisfazione corporea e sulle pressioni socio-culturali.
  • Solo il programma di Stice e collaboratori ha prodotto effetti in studi replicati dipendenti e indipendenti.

La metanalisi ha anche valutato le seguenti categorie di moderatori dei programmi, che specificano per chi e in quale condizione il programma funziona:

  • Caratteristiche del programma: effetti più grandi sono emersi nei programmi selettivi rispetto a quelli universali, offerti solo alle femmine e ai partecipanti di età maggiore di 15 anni.
  • Caratteristiche dell’intervento: effetti più grandi sono emersi nei programmi interattivi rispetto a quelli didattici, che hanno usato sedute multiple, somministrati da professionisti, focalizzati sull’accettazione del corpo, che he hanno usato un’induzione della dissonanza per cambiare le attitudini e comportamenti e che non hanno incluso materiale psicoeducativo.
  • Caratteristiche del disegno sperimentale: effetti più grandi sono emersi negli studi che hanno usato misure validate e periodi più brevi di follow-up (un artefatto).

Le conclusioni della revisione di Stice e collaboratori e di altre revisioni sistematiche forniscono utili informazioni sulla conoscenza delle caratteristiche dei programmi di prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione associate a un esito buono che possono essere riassunte nei punti seguenti:

  • I programmi di prevenzione selettiva tendono a ottenere risultati migliori rispetto a quelli universali. La maggior parte dei programmi universali ha raggiunto l’obiettivo di migliorare la conoscenza dei partecipanti, ma solo pochi hanno prodotto effetti positivi nelle attitudini disfunzionali e nei comportamenti non salutari. La maggior parte dei programmi selettivi, al contrario, ha prodotto effetti positivi sia sulle attitudini disfunzionali sia sui comportamenti non salutari. Effetti positivi negli individui ad alto rischio sono stati riportati da alcuni programmi universali, ma non da tutti Due ragioni principali possono spiegare i risultati scadenti ottenuti dai programmi di prevenzione universale: (1) il livello di attitudini disfunzionali e di comportamenti non salutari in campioni non selezionati può essere così basso che è difficile dimostrare qualsiasi effetto significativo dell’intervento; (2) il campione non selezionato può non essere sufficientemente motivato a ingaggiarsi attivamente nel programma di prevenzione.
  • I programmi didattici hanno ottenuto minori effetti positivi rispetto a quelli interattivi. I programmi educativi didattici hanno in genere determinato delle modificazioni sulla conoscenza, ma pochi miglioramenti delle attitudini e dei comportamenti. Questa osservazione aggiunge un’ulteriore evidenza alla conclusione raggiunta da ricercatori in altre aree che gli interventi psico-educativi didattici sono meno efficaci rispetto a quelli che coinvolgono attivamente gli studenti e insegnano loro nuove abilità.
  • I programmi diretti agli studenti più anziani (più di 15 anni) hanno prodotto un effetto preventivo più potente sulle attitudini disfunzionali e i comportamenti non salutari. Una spiegazione possibile di questo risultato è che pochi studenti giovani (11-12 anni) adottano comportamenti di controllo del peso non salutari o evidenziano attitudini disfunzionali nei confronti del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione. Di conseguenza è molto difficile raggiungere una riduzione significativa delle misure di esito. Un modo migliore per di  valutare l’efficacia dei programmi di prevenzione nei partecipanti più giovani potrebbe essere quello di seguirli negli anni per valutare gli effetti a lungo termine dell’intervento preventivo. Un’altra possibilità è che gli studenti più giovani senza preoccupazioni sul peso, sulla forma del corpo e sul controllo dell’alimentazione non siano sufficientemente motivati a impegnarsi in un programma di prevenzione.  Infine, gli interventi possono essere stati più efficaci negli adolescenti perché sono stati somministrati durante il periodo di picco di rischio di inizio della psicopatologia del disturbi dell’alimentazione.
  • I programmi somministrati dai professionisti sono più efficaci di quelli somministrati da provider endogeni (es. insegnanti e consulenti). Due ragioni principali possono spiegare questo risultato. Primo, i  provider endogeni hanno richieste competitive (es. insegnare) che ostacolano il mantenimento della fedeltà al programma. Secondo, i provider endogeni spesso ricevono una minore formazione sul programma in confronto a quella dei professionisti. È, comunque, da sottolineare che uno studio italiano ha osservato che gli studenti possono ottenere dei benefici da un intervento di prevenzione universale somministrato dagli insegnanti.
  • Alcuni contenuti dell’intervento sembrano produrre un esito migliore. Il numero di procedure e strategie utilizzate nei programmi è molto vario ed esiste una loro sovrapposizione in quelli che hanno avuto un esito positivo e negativo. È di conseguenza molto difficile trarre delle conclusioni su quali possano essere stati i contenuti specifici del programma di prevenzione che abbiano determinato un positivo effetto sulle attitudini disfunzionali e i comportamenti non salutari. Gli interventi di induzione di dissonanza cognitiva sembrano produrre il più largo effetto sull’interiorizzazione dell’ideale di magrezza, l’insoddisfazione corporea, i comportamenti dietetici, gli stati d’animo negativo e la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, rispetto agli altri programmi. Risultati positivi sono stati ottenuti anche da programmi focalizzati sull’accettazione del corpo, su attività educative che aiutano a costruire l’autostima, sul controllo salutare del peso, sull’analisi critica dell’ideale di magrezza promosso dai media e sull’uso del computer e di internet come mezzo di trasmissione delle informazioni. Al contrario, interventi con un focus psicoeducativo e socioculturale o di gestione degli eventi stressanti hanno avuto effetti limitati. Questi dati indicano che la prevenzione della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione può essere ottenuta attraverso numerose e diverse procedure e strategie.

 

Implicazioni per gli stakeholder del salute

I risultati ottenuti dai programmi di prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione permettono di suggerire alcuni suggerimenti pratici che possono essere utili per chiunque sia impegnato nel campo della prevenzione scolastica.

Primo, non esiste alcuna evidenza statistica indicante che i programmi di prevenzione scolastica esaminati dalle revisioni sistematiche producano effetti dannosi negli studenti. I risultati fino ad ora ottenuti possono rassicurare i genitori e gli insegnanti che la prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione non ha effetti generali dannosi sui comportamenti e le attitudini degli studenti.

Secondo, i risultati promettenti osservati con i programmi di prevenzione selettiva negli studenti ad alto rischio dovrebbe incoraggiare gli stakeholder della salute a promuovere ed investire risorse economiche in questi interventi negli adolescenti, in particolare quelli con più di 15 anni, a rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione. I programmi, preferibilmente somministrarti da professionisti, dovrebbero affrontare i fattori di rischio empiricamente stabiliti e promuovere un salutare controllo del peso. Dal momento che i programmi selettivi possono avere la potenzialità intrinseca di produrre la discriminazione dei partecipanti, la ricerca futura dovrebbe studiare anche strategie per evitare che questo possa accadere. Alcune recenti tecnologie (es. CD-roms, compiti a casa su Internet, chat room guidate) possono aiutare a risolvere questi potenziali problemi.

Terzo, i risultati scadenti ottenuti dai programmi di prevenzione universale suggeriscono che per il momento non è consigliabile dedicare risorse economiche in modo indiscriminato per questi interventi. Dal momento, però, che alcuni casi clinici di disturbi dell’alimentazione derivano dal gruppo di studenti a basso rischio, la ricerca sulla prevenzione universale dovrebbe continuare e la scuola rimane un luogo importante dove poter effettuare queste interventi. Poiché i programmi di prevenzione universale non sono generalmente efficaci nel migliorare i comportamenti non salutari, nel progettare nuovi programmi è auspicabile porre più enfasi sui cambiamenti comportamentali includendo un maggior legame tra la conoscenza, le attitudini e i comportamenti.

La Tabella 3 riporta alcuni suggerimenti per gli stakeholder della salute per ottimizzare l’implementazione e la valutazione dei programmi di prevenzione scolastici dei disturbi dell’alimentazione.

 

Tabella 3. Suggerimenti per gli stakeholder della salute per ottimizzare l’implementazione e la valutazione dei programmi di prevenzione scolastici dei disturbi dell’alimentazione

  1. I programmi di prevenzione devono essere inseriti facilmente nel contesto dell’orario scolastico con lezioni di durata non superiore ai 60 minuti.
  2. I conduttori dei programmi devono essere estensivamente preparati prima d’iniziare l’intervento.
  3. Il programma deve essere scritto in dettaglio in un manuale per facilitare la fedeltà e la disseminazione dell’intervento.
  4. La fedeltà al programma deve essere sempre monitorata, specialmente se l’intervento è effettuato lontano dal team che conduce l’intervento. Per aumentare la fedeltà, oltre ad avere una scaletta dettagliata degli interventi da effettuare, è necessario registrare su un audio-cassetta il programma affinché il supervisore della ricerca possa valutare se l’intervento è stato applicato in modo corretto.
  5. Per eliminare possibili contaminazioni è consigliabile usare un gruppo di controllo in un luogo diverso dalla scuola in cui è applicato l’intervento di prevenzione.
  6. È importante coinvolgere nel programma di prevenzione la maggior parte degli adulti a contatto diretto o indiretto con gli studenti (genitori, insegnati, preside, amministratori scolastici, ecc.).
  7. Incontri di rinforzo (“booster sessions”) dovrebbero essere pianificati di routine per mantenere e aumentare l’efficacia dell’intervento.
  8. I programmi dovrebbero selezionare misure di esito qualitative e quantitative per valutare gli esiti primari e secondari che si desiderano raggiungere e anche la possibile comparsa di effetti negativi.
  9. Follow-up a breve termine (6 mesi) e a lungo termine (1 o più anni) dovrebbero essere pianificati ed effettuati per valutare gli dell’intervento.

 

 

Direzioni future

Gli esisti scadenti dei programmi di prevenzione può essere in larga parte attribuita alla nostra limitata conoscenza dei fattori di rischio dei disturbi dell’alimentazione e all’insufficienza efficacia dei metodi usati per manipolare i fattori di rischio potenziali identificati. I risultati incoraggianti ottenuti dai programmi preventivi di terza generazione suggeriscono che la ricerca ha però le capacità potenziale di migliorare l’esito degli interventi di prevenzione.

 

Affidarsi maggiormente alla ricerca effettuata sui fattori di rischio

La maggior parte dei programmi di prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione è stata progettata senza essere guidata dalla moderna ricerca sui fattori di rischio. Sebbene la conoscenza dei fattori di rischio causali sia ancora scadente è raccomandabile che i futuri programmi di prevenzione siano empiricamente costruiti con lo specifico proposito di affrontare i fattori di rischio causali evidenziati dalla ricerca.

È anche importante sviluppare nuovi strumenti per identificare gli individui ad altro rischio basandosi sulle ultime scoperte della ricerca sui fattori di rischio.

 

Importare strategie da altri campi della prevenzione e dal trattamento dei disturbi dell’alimentazione

Alcune strategie per migliorare l’efficacia dei programmi di prevenzione per i disturbi dell’alimentazione possono essere imparate da altri campi della prevenzione (es. depressione). Ad esempio, alcuni interventi psicosociali sono stati disegnati con il proposito di ridurre il rischio di depressione nei figli di genitori depressi, senza tenere conto della trasmissione del rischio (genetico o appreso). Nessuno studio, fino ad ora, è stato mirato ai figli dei genitori affetti da disturbi dell’alimentazione.

 

Integrare la prevenzione dei disturbi dell’alimentazione con quella dell’obesità

Ci sono molte ragioni per integrare la prevenzione dei disturbi dell’alimentazione con quella dell’obesità.Primo, i disturbi dell’alimentazione e l’obesità spesso coesistono. Studi caso-controllo hanno dimostrato che l’obesità è un fattore di rischio per la bulimia nervosa[e il disturbo da alimentazione incontrollata e altre ricerche hanno evidenziato che il disturbo da alimentazione incontrollata è molto comune tre le persone affette da obesità. Secondo, un solo intervento è più economico di due, un punto importante da considerare in un periodo di crisi economica globale. Terzo, l’eliminazione di potenziali messaggi conflittuali sulla nutrizione, sull’attività fisica e sull’immagine corporea e di potenziali effetti iatrogeni generati da programmi somministrati separatamente (es. strategie per prevenire l’obesità, come ad esempio monitorare l’assunzione di alimenti, potrebbero promuovere un’eccessiva preoccupazione per l’alimentazione, il peso e le forme corporee e viceversa strategie finalizzate ad eliminare qualsiasi forme di restrizione alimentare potrebbero favorire l’adozione di un’alimentazione in eccesso e lo sviluppo di soprappeso).

Un approccio integrato, che bilanci l’importanza di seguire uno stile di vita salutare per evitare lo sviluppo di obesità con l’importanza di accettare la diversità genetica del corpo umano per evitare lo sviluppo di disturbi dell’alimentazione, è una sfida che dovrà essere affrontata e valutata nelle future ricerche. Ad ogni modo, per sviluppare un efficace programma di prevenzione combinato è essenziale identificare con maggiore chiarezza i fattori di rischio condivisi tra obesità e disturbi dell’alimentazione. Alcuni dati preliminari indicano che la dieta, l’uso dei media, l’insoddisfazione corporea e le canzonature sul peso e la forma del corpo possono essere rilevanti per lo sviluppo sia dell’obesità sia dei disturbi dell’alimentazione.

I risultati positivi nel prevenire sia l’aumento di peso sia l’insorgenza di disturbi dell’alimentazione del programma “Gestione Salutare del Peso”  sono una prova sull’utilità di integrare la prevenzione dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione.

 

Identificare i casi precoci

Poiché gli interventi di prevenzione universale sono poco efficaci, sembra più utile e opportuno concentrare le risorse in interventi finalizzati gli individui con prodromi dei disturbo dell’alimentazione attraverso la sensibilizzazione di medici di medicina generale e specialisti non psichiatri, la creazione di sportelli di consultazione, la sensibilizzazione di pazienti, famiglie e insegnanti anche tramite creazione di siti internet informativi, allo scopo di accelerare il ricorso precoce alle cure o agli interventi di prevenzione indicata.

 

Creare un ambiente con meno fattori di rischio

I fattori socioculturali sembrano giocare un ruolo chiave nello sviluppo dei disturbi dell’alimentazione, un’affermazione supportata da almeno quattro line di evidenza: (1) la preponderanza di individui colpiti da disturbi dell’alimentazione appartiene al genere femminile;  (2) l’aumentata incidenza dei disturbi dell’alimentazione è associata con la diminuzione del peso ideale delle donne; (3) la maggiore incidenza e prevalenza di disturbi dell’alimentazione nelle culture che valorizzano l’ideale di magrezza e (4) l’associazione significativa tra interiorizzazione dell’ideale di magrezza e sviluppo futuro di disturbi dell’alimentazione.

È molto improbabile che semplici e brevi programmi scolastici di prevenzione saranno in grado di produrre una reale riduzione dell’incidenza e della prevalenza dei disturbi dell’alimentazione senza azioni finalizzate a cambiare i fattori di rischio socioculturali. Lo spostamento da un modello di prevenzione basato sulla responsabilità personale verso un modello di prevenzione di salute pubblica è stata promossa con forza nel campo dell’obesità. Le istituzione che si occupano di salute pubblica hanno la responsabilità di assicurare la sicurezza della popolazione e i cambiamenti ambientali, incluso la taglia corporea delle motelle rappresentate nei media, il controllo della pubblicità dell’industria della dieta, la disponibilità di abiti per tutte le taglie corporee, la lotta contro il pregiudizio nei confronti dell’obesità e la disponibilità di cibo salutare a tutte le classi sociali. Un esempio che ha prodotto cambiamenti positivi sono le campagne anti fumo che hanno combinando l’intervento educativo con azioni di salute pubblica, come ad esempio la proibizione di fumare nei luoghi pubblici e le tasse sul tabacco. 

 

Conclusioni

La prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione è ancora nella sua infanzia. Recentemente, comunque, risultati promettenti sono stati raggiunti nell’identificare alcuni fattori di rischio e piccoli, ma significativi, progressi nello sviluppare e valutare interventi innovativi di prevenzione.

I risultati ottenuti degli studi controllati devono rassicurare i genitori, gli insegnanti e gli stakeholder della salute che i programmi di prevenzione scolastica dei disturbi dell’alimentazione non hanno effetti dannosi sui comportamenti e le attitudini degli studenti. I programmi selettivi di prevenzione hanno ottenuto risultati promettenti e risultati positivi sono stati raggiunti usando un approccio interattivo, basato sulla dissonanza e somministrato a partecipanti nella media-tarda adolescenza. I programmi scolastici di prevenzione universale hanno purtroppo prodotto risultati deludenti e forse è giunta l’ora, se vogliamo davvero provare a raggiungere una riduzione reale dell’incidenza dei disturbi dell’alimentazione, di spostare gli sforzi da un approccio solo sull’individuo a un intervento di salute pubblica che cerchi di creare un ambiente più sano con meno fattori di rischio.

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