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Antonino Faillaci (AIDAP Trapani) e Riccardo Dalle Grave(AIDAP Verona)


Fonte:

Chaput JP, Doucet E, Tremblay A. Obesity: a disease or a biological adaptation? An update. Obes Rev. 2012; 13:681-91

AIDAP


Recentemente, l’Obesity Society (TOS) ha commissionato un panel di esperti per fare una revisione  sul tema controverso se etichettare l’obesità come una malattia. Il panel ha concluso che considerare l’obesità come una malattia ha conseguenze più positive che negative. Il panel ha concluso che definire l’obesità come una malattia è un prerequisito per molti sistemi sanitari affinché i professionisti della salute siano rimborsati. La conclusione del panel degli esperti  si è basata largamente sull’utilizzo di un approccio utilitario piuttosto di un approccio scientifico perché non c’è una chiara, specifica, ampiamente accettata e scientificamente applicabile definizione di “malattia” che permetta di determinare oggettivamente ed empiricamente quali criteri specifici debbano essere soddisfatti per etichettare una condizione come malattia.

Chaput e coll. dopo più di 10 anni dal loro primo articolo che proponeva di considerare l’obesità come un normale  adattamento biologico e non una malattia, in un articolo recentemente pubblicato su Obesity Review rivedono e aggiornano le loro considerazioni per sostenere la loro tesi.

Gli argomenti portati a favore dagli autori canadesi della tesi che vede nell’obesità una conseguenza evoluzionistica del mutato ambiente economico e sociale seguenti i seguenti.

Primo, l’obesità può associarsi ad alcuni vantaggi per la salute, come ad esempio: la protezione dagli effetti del digiuno durante le carestie, la protezione dall’osteoporosi, delle fratture e forse della fragilità negli anziani, la ridotta mortalità nei soggetti con gravi malattie e traumi.  Inoltre, i dati sull’associazione tra sovrappeso e obesità di classe I con la mortalità sono controversi.

Secondo, non è ancora chiaro se la riduzione principali marcatori biochimici (es. lipidi plasmatici, glicemia) e fisici (es. pressione arteriosa) di patologia cardiovascolare sia dovuto alla perdita di peso per sé o alle modificazioni dello stile di vita o della qualità dell’alimentazione  che si associano alla perdita di peso. A questo riguardo un elegante esperimento ha dimostrato come la perdita di massa grassa attraverso la liposuzione (-10,5 kg) non modifica i principali parametri bioumorali di patologia cardiovascolare.

Terzo, la perdita di peso si associa con la riduzione del consumo energetico a riposo. Studi recenti confermano che tale riduzione si mantiene per lungo tempo dopo una perdita di peso sostenuta ed è di ampiezza maggiore di quanto atteso anche introducendo la variabile del peso corporeo. In altre parole chi dimagrisce trasforma il suo motore in una macchina a resa energetica più bassa, più pigra. Le conseguenze? Prima fra tutte la facilità di recupero del peso e la difficoltà  nella  sua ulteriore riduzione.

Quarto, la perdita di peso si associa a importanti modificazioni nel controllo della fame e della sazietà. È da tempo noto che la riduzione del peso comporta un notevole incremento della ricerca di cibo che si mantiene elevata anche dopo molti mesi dalla perdita di peso. Questi effetti sembrano prevalentemente mediati dalla riduzione della leptina e dall’incremento della grelina, due ormoni che contrastano attivamente la perdita di peso favorendo l’assunzione di cibo. È stato anche dimostrato che la deprivazione di energia e la perdita di peso sono associate a un incremento delle componente del food reward, come il volere (almeno negli animali) e il piacere attraverso un aumento della palatabilità e della prestazione olfattiva.

Quinto, la presenza di ridotta concentrazione di glucosio alla fine di un carico orale di glucosio è si correla con l’aumento e il recupero di peso dopo il dimagrimento. È stato recentemente osservato che un’ipoglicemia moderata attiva in modo preferenziale le regioni limbiche-striatali cerebrali in risposta a stimoli alimentari per produrre un maggiore desiderio di cibi ad alto contenuto calorico.

Sesto, la produzione di composti chimici sintetici è aumentata in modo drammatico in parallelo con l’incremento del tasso di obesità. In particolare, i contaminanti organici persistenti solubili nei lipidi (POP), come ad esempio i policlorobifenili e i pesticidi organoclorurati, sono stati frequentemente individuati come potenti determinanti dei cambiamenti allostatici che promuovono l’obesità. Gli esseri umani sono principalmente esposti ai POP attraverso l’ingestione di acqua e di alimenti contaminati, l’inalazione di aria inquinata e l’esposizione cutanea. Il deposito nel corpo di questi composti chimici è maggiore negli individui obesi per il loro incrementato spazio di diluizione (la massa adiposa). La perdita di peso sembra liberare dai depositi adiposi i POP e questo, oltre a produrre un potenziale danno all’organismo, sembra promuovere una diminuzione della termogenesi attraverso la riduzione della produzione degli enzimi ossidativi nei muscoli scheletrici, della triodiotironina e del metabolismo basale.

Settimo, sebbene la maggior parte degli studi abbia evidenziato un miglioramento del funzionamento psicosociale in seguito alla perdita di peso, in alcuni casi si può verificare un peggioramento del tono dell’umore e un aumento dell’ansia e dell’irritabilità, soprattutto se questa è marcata. Comune, inoltre, è il peggioramento dello stato psicologico in conseguenza del recupero del peso.

Gli autori concludono il loro interessante articolo sottolineando che definire l’obesità come malattia è complicato perché l’eccessivo deposito di grasso può avere sia effetti protettivi (es. il deposito di POP) sia nocivi per il bilancio omeostatico dell’organismo. Questo è esemplificato dalla perdita di peso che, da una parte promuove un miglioramento del rischio cardiovascolare e probabilmente anche una riduzione del tasso di mortalità, ma dall’altro può determinare un alterazione dell’appetito, una diminuzione del dispendio energetico, un incrementato rischio di ipoglicemia e dei rischi associati, un aumento dei livelli plasmatici e tessutali di POP e dei danni potenziali associati, tutti cambiamenti che favoriscono il recupero del peso. Dal momento che l’aumento del grasso corporeo favorisce un adattamento opposto l’obesità si può percepire come un adattamento biologico a priori piuttosto che un processo patologico per molti individui.

Gli autori sottolineano anche che la definizione di obesità oggi è complicata dal fatto che viviamo in un ambiente che sembra essere più malato delle persone che lo vivono. Il periodo in cui l’obesità si è sviluppata è stato caratterizzato dalla globalizzazione e dalla computerizzazione che hanno prodotto dei cambiamenti drammatici dello stile di vita delle persone come, ad esempio, la riduzione della durata del sonno che promuove l’iperfagia e la fame attraverso una riduzione della leptinemia e l’ipoglicemia, l’aumento dello stress mentale associato all’uso del computer che può favorire un eccessivo introito calorico. Dal momento che l’aumento di peso produce un aumento della leptina e della glicemia l’aumento del deposito di grasso potrebbe essere più una soluzione piuttosto che un problema in un ambiente obesogeno.

Gli autori concludono, comunque, che una percezione fisiologica dell’obesità non è incompatibile con l’idea che essa, per alcuni individui, sia a priori una malattia. In particolare, questo sembra essere il caso degli individui con obesità morbigena che necessitano di molti anni per  raggiungere un plateau di peso anche in condizioni che sono tipiche di un ambiente salutare.

L’AIDAP, in linea con le conclusioni del panel di esperti dell’Obesity Society (TOS), considera l’obesità come una malattia sia perché i dati che ne dimostrano la sua associazione con l’aumento della mortalità, di numerose complicanze mediche e di disabilità e con il deterioramento della qualità della vita fisica e psicosociale  sono numerosi e incontestabili, sia perché il non considerarla come una malattia riduce l’accessibilità alle cure delle persone con eccesso di peso e stimola lo sviluppo del pregiudizio sociale nei loro confronti. Tuttavia, l’ipotesi di  Chaput e coll ci  ha stimolato e ci ha portato a fare alcune considerazioni.  È evidente che in nome della ricerca del benessere e della prosperità individuale, le comunità hanno stabilito un modo di vivere che porta inevitabilmente all’obesità e al riscaldamento climatico che, sebbene possano essere considerati secondo una definizione strettamente fisiologica degli adattamenti biologici ambientali, determinano in molti individui gravi danni alla loro salute. In questo contesto, fare disquisizioni  teoriche per determinare se l’obesità sia o no una malattia ci sembra superfluo. La nostra maggiore preoccupazione dovrebbe invece essere quella di trovare il modo di aiutare la popolazione a sviluppare uno stile di vita che riduca la dipendenza dell’aumento di peso per mantenere un’omeostasi in un ambiente “tossico”. Questo approccio dovrebbe essere basato sull’adozione di un’alimentazione salutare, di un adeguato bilanciamento tra attività fisica e sforzo mentale, di una buona igiene del sonno e di un contesto psicosociale che prevenga l’ossessione della magrezza e lo sviluppo di problemi alimentari. Purtroppo, ci rendiamo conto che questo scenario, come sottolineato anche dagli autori canadesi, è per molti individui inaccessibile perché richiederebbe il dare la priorità allo sviluppo umano in un mondo che è sempre più focalizzato sulla produttività e sullo sviluppo economico.


L’AIDAP considera l’obesità una malattia perché è associata con l’aumento di complicanze mediche, di disabilità e di mortalità, e con il deterioramento della qualità di vita fisica e psicosociale.

Non considerare l’obesità una malattia riduce l’accessibilità alle cure delle persone con eccesso di peso e stimola lo sviluppo del pregiudizio sociale nei loro confronti.

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